刘柱医生的科普号

看门诊的时候经常碰到妈妈带着孩子来体检，说社区医院的医生体检发现孩子臀纹不对称，让我们来看看是不是髋关节脱位。每一个带孩子来的父母对此都非常的紧张，孩子臀纹不对称，是因为太胖了还是真的是髋关节脱位呢？先天性髋关节脱位我们先来了解一下先天性髋关节脱位。先天性髋关节脱位又称为发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良（DDH），是儿童下肢最常见的先天性畸形。主要是由于股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常的头臼对位关系，以致在出生前及出生后不能正常发育。产前检查无法准确查出，通常在出生后的筛查中发现。随着婴儿体检工作的普及，大部分的社区医院医生将臀纹不对称作为筛查先天性髋关节脱位的指标。那臀纹不对称的孩子，是否就是先天性髋关节脱位呢？先了解一下臀纹是否对称的检查。让孩子趴在床上，两腿伸直，看双腿内侧的皮肤褶皱。皮肤褶皱的数目即为臀纹。臀纹不对称常见于体型较为肥胖的孩子。由于腿部脂肪的堆积，表现为双侧臀纹的不对称。然而，臀纹不对称也可以出现在先天性髋关节脱位中。由于股骨头脱位造成下肢的不等长，腿部脂肪堆积程度不一样导致臀纹不对称的发生。在臀纹不对称的婴儿中，约30%经进一步的超声检查诊断为髋关节发育不良。因此并不是所有的臀纹不对称都说明有问题。但是，不是所有的髋关节脱位都会有臀纹不对称，如果是双侧髋关节脱位，则可以表现为对称的臀纹。对于发现臀纹不对称的孩子，下一步就应该到更专业的儿骨科医生接受专业的体格检查和影像学检查。为什么要筛查先天性髋关节脱位？先天性髋关节脱位发病率并不低，约为3.9%。早发现，早治疗是先天性髋关节脱位的治疗准则。早期发现是治疗的根本，因此髋关节脱位的筛查工作显得尤为重要。先天性髋关节发育不良的危险因素先天性髋关节发育不良的危险因素包括女性、臀位产、母亲怀孕时羊水少、遗传因素，以及出生后不合适的蜡烛包捆绑。关于蜡烛包的争论有的人鼓吹蜡烛包的优点，而且强调裹襁褓的最基本规则是：“松开就意味着失败！”宝宝一下就能挣开的襁褓毫无用处，推荐患儿家长“在裹好宝宝后，再系一根带子或绳子确保安全”这种做法是不可取的。这种只适合于先天条件好，没有其他疾病的婴儿，而刚出生的婴儿，髋关节发育松弛，并不适合这种束缚的做法。蜡烛包会增加婴儿髋关节压力，髋关节内收动作会增加股骨头脱出的风险，并不利于髋关节的发育。最合适的方法是分开腿抱孩子。先天性髋关节脱位的体格检查专业的儿骨科医生检查髋关节，主要是双髋的屈曲外展功能，检查者双手握住其膝部，拇指在膝部内侧，其余的四指在膝部外侧，正常的婴儿一般可外展80°左右，甚至可以完全平放在床上，若仅外展50°～60°，则为阳性，只能外展40°～50°为强阳性。此外，对于全脱位的患儿，还可以进行Ortolani试验和Barlow试验，具体检查由专业的儿骨科医生进行。如果髋关节屈曲外展试验受限，或感觉到分开时比较紧，则需要进行下一步的影像学检查。影像学检查方法由于6个月龄之前，股骨头骨化核尚未出现，因此可以采用B超的Graf法进行检查。角度有两个，α角大于60°，β角小于55°为正常。否则为异常，需要进一步观察或治疗。超过6个月采用骨盆平片的方法进行评估，根据临床经验判断是否有髋关节发育不良或脱位。如何治疗？DDH的治疗主要根据年龄来决定。发现的越早治疗效果越好。DDH治疗的目的是取得稳定的同心圆复位，避免股骨头缺血性坏死（AVN）。早诊断、早治疗是提高疗效的关键。18个月前的婴儿的治疗方法0～6个月治疗：首选Pavlik 吊带，维持髋关节屈曲100°～110°，外展20°～50°。24小时维持。禁脱位动作（包括检查和更换衣服）。定期B超检查，1次/1~2 周。若3周后B超提示取得同心圆复位，则继续维持2～4个月。然后使用外展支具直至髋臼指数(AL)<25°，中心边缘角(cea)>20°。如果3周后B超及临床检查提示未取得复位，则停用 Pavik 吊带，改用其他治疗方法。否则后脱位的股骨头持续压迫髋臼壁可致吊带病（髋臼后壁发育不良）。其他治疗方法包括支具（固定体位同吊带）或直接采用闭合石膏固定，禁忌非麻醉下复位、穿戴极度（蛙式）外展支具，以避免损伤股骨头软骨和AVN。7个月～18个月首选麻醉下闭合复位、人类位石膏管型固定。复位应在全麻下施行，闭合复位前，应切开或经皮切断内收长肌，必要时同时切断髂腰肌肌腱，以轻柔的Ortolani手法复位。观察指标为安全区（safezone）>20°。建议使用欧乃佩克行关节造影。若造影显示股骨头软骨缘于髋臼内壁间隙>4mm，提示头臼间有软组织嵌顿，阻碍复位。放弃闭合复位，改用经内侧入路（Ludolff、Ferguson）或前外侧入路（Bikini、S-P）行切开复位。术前可行皮牵引1-2周，或持续数周达到复位。复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展40-50°、旋转中立位共3个月，然后更换石膏，继续外展位石膏管型或支具固定3-6个月。以上治疗结束后，病儿有以下几种情况：①头臼同心圆复位，观察；每半年拍片一次；②头臼复位，但残余髋臼发育不良，表现在髋臼陡直，AI>24°，但Shenton线连续，穿戴外展支具，尤其是夜间佩戴；每4个月拍片一次，观察髋臼包容（AI、CEA）改善情况，或是否有半脱位出现；③残余半脱位，表现在Shenton氏线不连续，通常伴有髋臼发育不良。可穿戴外展支具，每3个月复查一次，共观察6～12个月。拍片尤其是站立位负重下的骨盆正位，如显示有持续存在的半脱位（Shenton氏线中断），手术矫正；若持续改进，处理同②；④残余AVN，应使受累的股骨头置于髋臼的包容下，使其修复和塑形。具体的处理方法同②、③。因此，碰到臀纹不对称的情况，首先应带着孩子到专业的儿骨科就诊，经过严格的体格检查和影像学检查后来判断是简单的肥胖还是先天性髋关节脱位。刘柱 简介：毕业于上海交通大学医学院，硕士研究生学历，目前在上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科基地规培。研究生三年跟随新华医院儿骨科张自明副主任学习。中华小儿外科杂志发表论著《一期联合手术治疗2~6岁发育性髋关节脱位儿童的临床和影像学结果评价》。